HISTÓRIA CLÍNICA

Mulher de 59 anos com dor no lado medial do pé esquerdo há dois anos, com piora ao andar. Nega trauma, torção ou cirurgia.

Solicitada ressonância magnética (RM) para elucidação diagnóstica.

ACHADOS:

Figura 1: Em A, RM na sequência ponderada em T2 SPIR no corte coronal e em B na sequência T2 STIR no corte sagital demonstrando edema no osso navicular e no osso navicular acessório (círculo branco).

Figura 2: Em A, RM na sequência ponderada em T1 e em B na sequência T2 SPIR no corte axial demonstrando edema do osso navicular e do osso navicular acessório (seta branca).

INTRODUÇÃO

• O osso navicular acessório, do qual foram descritas três variantes, é frequentemente considerado uma variação anatômica normal.¹
  • Descrito pela primeira vez em 1605 por Bauhin.²

EPIDEMIOLOGIA

• É uma anomalia congênita em que a tuberosidade do navicular se desenvolve a partir de um centro de ossificação secundário e tem uma incidência estimada entre 2% e 14%³ com maior incidência em mulheres sendo bilateral em 50-90% dos casos.^4,5
• A maioria das pessoas com o osso navicular acessório são assintomáticas.²
  • Estima-se que apenas um a cada mil pessoas terá sintomas relacionados ao navicular acessório.²

 POPULAÇÕES ACOMETIDAS

• O osso navicular acessório sintomático é observado em duas populações:⁴
  • Esqueleto imaturo: na 1ª-2ª décadas, onde os sintomas são isolados em relação a sincondrose e os ossos adjacentes.
  • Meia idade – idosos: apresenta sintomas associados à disfunção do tibial posterior, o que pode levar a uma avulsão completa deste tendão do navicular, resultando em pé plano adquirido.

SINTOMATOLOGIA

• A maioria das pessoas com o osso navicular acessório são assintomáticas.²
  • Estima-se que apenas um a cada mil pessoas terá sintomas relacionados ao navicular acessório.²

VARIANTES

• Três ossos naviculares acessórios são descritos:
  • Tipo 1: Um ossículo pequeno e redondo, inserido dentro do tendão tibial posterior, medindo 2-6 mm.^1,4,6
    • Representa 30% dos ossos naviculares acessórios.⁵
  • Tipo 2: Centro de ossificação secundário maior, triangular ou em forma de coração, adjacente à tuberosidade navicular e conectado por uma sincondrose – camada de 1 a 2 mm de fibrocartilagem ou cartilagem hialina.^1,3,4,5,6
    • Representa 50-60% dos ossos naviculares acessórios e é a variante mais sintomática.^4,5
  • Tipo 3: Corno medial ampliado do próprio osso navicular.^1,4,5,6 Embora geralmente assintomático, pode ser um local para a formação de joanete doloroso sobre a protuberância óssea.⁴

VARIANTES COM CONDIÇÕES PATOLÓGICAS

• As variantes de tipo 2 e 3 têm sido associadas a condições patológicas como a rotura do tendão tibial posterior e a síndrome do navicular doloroso, causada pela inserção alterada do tendão tibial posterior no navicular navicular acessório.¹
  • Em pacientes com pé plano ou tendão tibial posterior, o osso navicular acessório deve ser pesquisado.¹

OSSO NAVICULAR ACESSÓRIO TIPO 2

• O osso navicular acessório tipo 2 pode ser sintomático por causa das forças de tensão, cisalhamento ou compressão transmitidas através do tendão tibial posterior à interface fibrocartilaginosa, produzindo dor e sensibilidade ao longo da face medial do mediopé.^1,3,4,5,6
• Pode ser sintomático por causa da pressão do sapato sobre o osso acessório, embora os sintomas geralmente se desenvolvam após trauma no pé, por exemplo, uma entorse, uma biomecânica anormal do mediopé e patologia do tendão tibial posterior.
• O osso navicular acessório sintomático tipicamente se desenvolve em atletas jovens.^3,7
  • Os sintomas são exacerbados durante o exercício ou durante a caminhada, afetando o desempenho esportivo dos atletas.^3,7
• Esta sincondrose permite pouco movimento entre o osso navicular e seu ossículo acessório, que faz com que a inserção de parte do tendão do tibial posterior estenda-se à tuberosidade navicular e outros ossos do mediopé.^3,4

ULTRASSONOGRAFIA

• Pode identificar os contornos ósseos dos ossos navicular e navicular acessório.⁴
  • A sincondrose normal é homogênea, cuja degeneração ou estresse é evidenciada pela heterogeneidade da ecogenicidade diástase ou líquido em torno da sincondrose e da parte distal do tendão tibial posterior.⁴
  • É difícil distinguir entre a separação completa ou parcial da sincondrose.⁴
• A ultrassonografia também permite a avaliação da integridade do tendão tibial posterior, que pode ter evidências de tendinose no grupo etário mais avançado.⁴

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

       ^•   Revela facilmente irregularidade cortical e fragmentação do osso navicular acessório.^5 ·          Esclerose envolvendo ambos os lados através da síncondrose também pode ser observada.⁵  

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

      ^•   Demonstra edema da medula óssea do osso navicular acessório e ocasionalmente do osso navicular adjacente.^5o     Pode mostrar alta intensidade de sinal na sincondrose em imagens ponderadas em T2.^1 o     As sequências com FAT SAT são melhores.^5 ·          Líquido dentro da sincondrose, edema das partes moles e tendinose do tibial posterior também pode ser demonstrados na RM.⁴

CINTILOGRAFIA ÓSSEA

• Valiosa quando a significância do ossículo é incerta¹.
• Apresenta alta sensibilidade, demonstrando captação do radiofármaco em pacientes sintomáticos devido à “reação de estresse crônico” na sincondrose.⁴
  • Uma cintilografia negativa pode excluir a presença de sintomas devido a síndrome, mas os achados positivos carecem de especificidade.⁴

TRATAMENTO CONSERVADOR

• O manejo inicial do osso navicular acessório sintomático é conservador.
  • Administração de agentes anti-inflamatórios, repouso, ajuste do calçado e, ocasionalmente, imobilização.^3,6,7
  • Em muitos casos sintomáticos, é necessária uma intervenção mais agressiva, especialmente para atletas.^3,6,7
  • Em 10% a 14% dos casos, pode ocorrer uma união natural do osso navicular acessório com o osso navicular.⁷

TRATAMENTO CIRÚRGICO

        ^•   Apesar dos múltiplos procedimentos, o tratamento cirúrgico do osso navicular acessório tem sido bem sucedido.^3,7

        ^•   Os defensores da relocação do tendão tibial posterior mostraram alívio sintomático confiável com o procedimento clássico de Kidner – ressecção do osso navicular acessório – e suas variantes.^3,7

 REFERÊNCIAS

1. Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Van de Perre S, De Schepper AM, Parizel PM. Accessory navicular bone: not such a normal variant. JBR-BTR. 2004 Sep-Oct;87(5):250-2.
2. Grogan DP, Gasser SI, Ogden JA. The Painful Accessory Navicular: A Clinical and Histopathological Study. Foot Ankle. 1989 Dec;10(3):164-9.
3. Jegal H, Park YU, Kim JS, Choo HS, Seo YU, Lee KT. Accessory Navicular Syndrome in Athlete vs General Population. Foot Ankle Int. 2016 Aug;37(8):862-7.
4. Mosel LD, Kat E, Voyvodic F. Imaging of the symptomatic type II accessory navicular bone. Australas Radiol. 2004 Jun;48(2):267-71.
5. Miller TT, Staron RB, Feldman F, Parisien M, Glucksman WJ, Gandolfo LH. The symptomatic accessory tarsal navicular bone: assessment with MR imaging. Radiology. 1995 Jun;195(3):849-53.
6. Miyamoto W, Takao M, Yamada K, Yasui Y, Matsushita T. Reconstructive surgery using interference screw fixation for painful accessory navicular in adult athletes. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Oct;132(10):1423-7.
7. Nakayama S, Sugimoto K, Takakura Y, Tanaka Y, Kasanami R. Percutaneous Drilling of Symptomatic Accessory Navicular in Young Athletes. Am J Sports Med. 2005 Apr;33(4):531-5.